市住房公积金管理中心：

    我单位职工          同志因（□购房 □退休 □死亡 □完全或部分丧失劳动能力并与单位终止劳动 □偿还住房公积金贷款本息 □出境定居），情况属实，现申请提取住房补贴          元，特此证明。

日   期：

申请人签字：

单位盖章：